Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA:

„Naprawa metodą bezwykopową (rękaw) kanalizacji:

Zadanie nr 1) ul. Nowa i/lub*

Zadanie nr 2) ul. Obrońców Poczty Gdańskiej, Stefana Żółkiewskiego”.

*Należy modelować w zależności od zadania.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:	ZZP/ZS/L/99/2024

ZAMAWIAJĄCY:

Wodociągi Jaworzno sp. z o. o., ul. Świętego Wojciecha 34, 43-600 Jaworzno, POLSKA

WYKONAWCA:

Niniejsze oświadczenie zostaje złożone przez:

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	NIP(y)	Adres(y) Wykonawcy(ów)
1)
2)

OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:

Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Adres e-mail

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia.

Gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji.

Cena mojej (naszej) oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi:

na Zadanie nr 1:

bez podatku VAT: ......................... PLN (słownie: .................................... PLN)

stawka podatku VAT: ….%

z podatkiem VAT: ......................... PLN (słownie: ................................... PLN)

i/lub*

na Zadanie nr 2:

bez podatku VAT: ......................... PLN (słownie: .................................... PLN)

stawka podatku VAT: ….%

z podatkiem VAT: ......................... PLN (słownie: ................................... PLN).

*Należy modelować w zależności od zadania.

Oświadczamy, że ww. zadanie/zadania zrealizujemy w terminie do 31.12.2024 r.

Niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni.

Akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ i w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w specyfikacji w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

Akceptujemy następujące warunki płatności: zapłata nastąpi przelewem w terminie 30 dni od daty dostarczenia faktury, przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy: .............................................................................................................................................. .

Jako datę zapłaty ustala się dzień złożenia przez Zamawiającego polecenia
przelewu w banku.

Wadium w kwocie…………................…. zł zostało wniesione w dniu ….......................na Zadanie nr ......................... (1 i/lub 2) w formie ................................................................... .

Zwrotu wadium w formie gotówkowej należy dokonać na konto: ............................................................................................................................................... .

W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję(emy) się zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią pkt. XV IDW w formie ....................................................................................................................... .

Wykonawca wniesie zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% zaoferowanej ceny brutto na zadanie nr 1 w formie ………………… w łącznej wysokości ………………… i/lub na zadanie nr 2 w formie ………………… w łącznej wysokości …………....... .

Oświadczamy, że jesteśmy [nie jesteśmy] mikroprzedsiębiorstwem, małym lub średnim przedsiębiorstwem (zalecenie Komisji Europejskiej 2003/361/WE; Dz.U.L. 124 z 20.5.2003, s 36)1.

Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia].

Nie uczestniczę(ymy), jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia.

Na podstawie art. 11 ust.4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji z dn.16.04.1993r. (Dz.U. z 2003r. nr 153 poz.1503) [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania]:

L.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)
od	do

15. [nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia /
następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]:

L.p.	Nazwa części zamówienia

Podpis(y):

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość i data
1)
2)

Załącznik nr 2 – wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału
w postępowaniu.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:	ZZP/ZS/L/99/2024

ZAMAWIAJĄCY:

Wodociągi Jaworzno sp. z o. o., ul. Świętego Wojciecha 34, 43-600 Jaworzno, POLSKA

WYKONAWCA:

Niniejsze oświadczenie zostaje złożone przez:

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)
1)
2)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

stosownie do treści § 24 ust.1-3 Regulaminu przeprowadzania przetargów i udzielania zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane obowiązującego w Wodociągach Jaworzno sp. z o.o. spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.:

„Naprawa metodą bezwykopową (rękaw) kanalizacji:

Zadanie nr 1) ul. Nowa i/lub*

Zadanie nr 2) ul. Obrońców Poczty Gdańskiej, Stefana Żółkiewskiego”.
*Należy modelować w zależności od zadania.

posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,

posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponują osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,

znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

Podpis(y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość i data
1)
2)

Załącznik nr 3 – wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	ZZP/ZS/L/99/2024

ZAMAWIAJĄCY:

Wodociągi Jaworzno sp. z o. o., ul. Świętego Wojciecha 34, 43-600 Jaworzno, POLSKA

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)
1)
2)

OŚWIADCZENIE

dotyczące braku podstaw do wykluczenia z postępowania

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

„Naprawa metodą bezwykopową (rękaw) kanalizacji:

Zadanie nr 1) ul. Nowa i/lub*

Zadanie nr 2) ul. Obrońców Poczty Gdańskiej, Stefana Żółkiewskiego”.
*Należy modelować w zależności od zadania.

Oświadczam, że:

nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie § 26 w związku z § 24 ust.4 Regulaminu przeprowadzania przetargów i udzielania zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane obowiązującego w Wodociągach Jaworzno sp. z o.o.,

nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2022r., poz. 835).

Podpis(y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość i data
1)
2)

Załącznik nr 4 - wzór wykazu robót wykonanych/wykonywanych przez Wykonawcę

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	ZZP/ZS/L/99/2024

ZAMAWIAJĄCY:

Wodociągi Jaworzno sp. z o. o., ul. Świętego Wojciecha 34, 43-600 Jaworzno, POLSKA

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)
1)
2)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Wykonałem (wykonaliśmy) następujące roboty związane z bezwykopową renowacją kanału min ø 300 metodą rękawa utwardzonego o dł. min 100 m:

L.p.	Nazwa kontraktu	Wartość w PLN	Przedmiot zamówienia (rodzaj wykonywanych prac)	Data wykonania	Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	Nazwa Wykonawcy
początek (data)	zakończenie (data)
1.
2.
3.

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane terminowo z należytą starannością.

Podpis(y):

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość i data
1)
2)

Załącznik nr 5 - Wzór Zobowiązania podmiotu do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA WYKONAWCY DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA

„Naprawa metodą bezwykopową (rękaw) kanalizacji:

Zadanie nr 1) ul. Nowa i/lub*

Zadanie nr 2) ul. Obrońców Poczty Gdańskiej, Stefana Żółkiewskiego”. *Należy modelować w zależności od zadania.

nr sprawy: ZZP/ZS/L/99/2024

Stosownie do treści par. 25a, Regulaminu przeprowadzania przetargów i udzielania zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane obowiązujący w Wodociągach Jaworzno sp. z o.o., ja ……………………………………………….. [imię i nazwisko] upoważniony do reprezentowania …...……………………… [nazwa podmiotu] zobowiązuję się do oddania Wykonawcy/om ……………………………………….………………………………..…………………… [nazwa
i adres/y Wykonawcy/ów] do dyspozycji następujących niezbędnych zasobów w zakresie *:

- zdolności technicznych lub zawodowych,

- sytuacji finansowej lub ekonomicznej, na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia na Roboty budowlane pn.:

„Naprawa metodą bezwykopową (rękaw) kanalizacji:

Zadanie nr 1) ul. Nowa i/lub*

Zadanie nr 2) ul. Obrońców Poczty Gdańskiej, Stefana Żółkiewskiego”.
*Należy modelować w zależności od zadania.

Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów …...……………………… [nazwa podmiotu]:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Sposób wykorzystania zasobów …...……………………… [nazwa podmiotu], przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Zakres i okres udziału …...……………………… [nazwa podmiotu] przy wykonywaniu zamówienia publicznego:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Zobowiązując się do udostępnienia zasobów w zakresie zdolności technicznych lub zawodowych, w odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zgodnie z par. 25a ust. 4 Regulaminu, oświadczam, że będę realizował roboty budowlane lub usługi, do realizacji, których te zdolności są wymagane lub których wskazane zdolności dotyczą*.

Zobowiązując się do udostępnienia zasobów w zakresie sytuacji finansowej lub ekonomicznej, zgodnie z par.25a ust. 5, oświadczam, że będę odpowiadał solidarnie z Wykonawcą za szkodę poniesioną przez Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie będę ponosił winy*.

* niepotrzebne skreślić

Podpis(y):

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość i data
1)
2)

Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu.

1Wykonawca usuwa niepotrzebne.

2Wykonawca usuwa niepotrzebne.

3Wykonawca usuwa niepotrzebne.

4Wykonawca usuwa niepotrzebne.

Dodatkowo, z postępowania o udzielenie zamówienia, zgodnie z art. 7 ust 1. Ustawy o przeciwdziałaniu wspieraniu agresji na Ukrainę, wyklucza się:

wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 Ustawy o przeciwdziałaniu wspieraniu agresji na Ukrainę;

wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 Ustawy o przeciwdziałaniu wspieraniu agresji na Ukrainę;

wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 Ustawy o przeciwdziałaniu wspieraniu agresji na Ukrainę.”